Kostenübernahme der Kasse

Prof. Dr. Loose und Dr. Gebhardt sind keine Kassenärzte und können deshalb ihre Leistungen nur privatärztlich nach der Gebührenordnung für Ärzte abrechnen. Trotzdem sind mehr als 80 Prozent ihrer Patienten mit angeborenen Gefäßfehlern gesetzlich versicherte Kassenpatienten.  Prof. Dr. Loose und Dr. Gebhardt behandeln und operieren in „Der Facharztklinik Hamburg“. Dieses ist ein Vertragskrankenhaus entspr. § 39 und § 108 des Sozial-Gesetz-Buches No. V.  Bei der Behandlungsmethode handelt sich um eine vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) nicht ausgeschlossene Therapie nach  § 137 c des SGB V, die unter stationären Bedingungen zu lasten der gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt werden kann.

Gemäß § 13 Abs. 2 und 3 des Sozial-Gesetz-Buches No. V ist in gesondert gelagerten Fällen auch die Inanspruchnahme von Nichtvertragsärzten nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkasse möglich und gesetzlich vorgesehen, zum Beispiel bei seltenen Krankheiten oder wenn kein zur Behandlung bereiter Vertragsarzt oder keine speziell erfahrenen und zumutbaren Vertragsärzte oder spezialisierten Operateure zur Verfügung stehen.

Aus diesem Grund empfehlen wir gesetzlich versicherten Kassenpatienten, den entsprechenden ärztlichen Bericht inklusive Diagnose, Therapiekonzept und Kostenvoranschlag bei der Krankenkasse einzureichen und eine sogenannte Einzelfallentscheidung zu beantragen. Dies ist der gesetzlich vorgesehene Weg, um eine Übernahme der Behandlungskosten zu erreichen. Obwohl die Leistungsentscheidung über die Übernahme der Behandlungskosten ausschließlich in der Hand der Krankenkasse liegt, wird von ihr häufig der Medizinische Dienst (MD) hinzugezogen. Um den dortigen Kollegen die Beurteilung zu erleichtern, ist es sehr wichtig, entscheidende Unterlagen und Befunde, sowie auch Fotodokumentationen dem Antrag beizufügen. Die Ärzte des MD haben nämlich keine Möglichkeit den zu beurteilenden Patienten zu sehen oder sogar zu untersuchen und ihnen ist meist das sehr seltene Krankheitsbild der angeborenen Gefäßfehler nicht geläufig. Aus diesem Grunde wird die Kostenübernahme der Krankenkasse leider manchmal verweigert.

Wenn die Krankenkasse auch verpflichtet ist, die gesetztlich festgelegten reinen Krankenhauskosten zu tragen, so ist die Krankenkasse manchmal nicht bereit, darüber hinaus die Leistungen der behandelnden Ärzte zu bezahlen, die keinen Kassenarztvertrag haben. Diese Kosten müssen dann entsprechend von dem Patienten getragen werden.